ARTICLE – La (re)certification des professionnels de santé, vers la fin du diplôme a vie ?

Par Aude Charbonnel, consultante au Centre de droit JuriSanté

Article paru dans la revue Gestions Hospitalières, n° 588 – septembre 2019

La certification, concept en application dans de nombreux pays, va-t-il voir le jour en France pour les professionnels de santé ? C’est en tout cas ce qui est annoncé dans la récente loi d’organisation et de transformation du système de santé[1] qui s’appuie sur les préconisations du rapport du Professeur Serge Uzan, président du comité de pilotage sur la recertification, « Exercer une médecine de qualité grâce à des connaissances et des compétences entretenues », remis en novembre 2018.

Le cadre juridique actuel des professions de santé ne comporte pas de dispositif qui permette de s’assurer du maintien des compétences de ces professionnels à échéance régulière. Cette certification (ou recertification, terme fréquemment employé[2]) constitue une réponse pertinente aux exigences de qualité des soins et de bonne prise en charge des patients.

Initialement prévu uniquement pour les médecins, un amendement a étendu le dispositif de (re)certification aux professionnels de santé bénéficiant d’un ordre, soit au total 7 professions de santé.

Ce que prévoit le texte

L’article 5 de la loi prévoit que le Gouvernement sera autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à l’exercice des professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, d’infirmier, de masseur kinésithérapeute et de pédicure-podologue visant à :

• Créer une procédure de certification indépendante de tout lien d’intérêt permettant, à échéances régulières au cours de la vie professionnelle, de garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles, l’actualisation et le niveau des connaissances ;
• Déterminer les professionnels concernés par cette procédure de certification, les conditions de sa mise en œuvre et de son contrôle, les organismes qui en sont chargés, les conséquences de la méconnaissance de cette procédure ou de l’échec à celle-ci, ainsi que les voies de recours ouvertes à l’encontre de ces conséquences.

Il est précisé que les ordonnances seront prises :

• Dans un délai d’un an à compter de la publication de la loi, pour celle relative à la profession de médecin ;
• Dans un délai de deux ans à compter de la publication de la loi, pour celles relatives aux autres professions de santé.

Ce délai d’habilitation est justifié par la nécessité de poursuivre la concertation avec l’ensemble des acteurs, à partir des propositions remises au Gouvernement par le Professeur Uzan en novembre 2018 pour déterminer les mesures les plus adaptées.

L’objectif est de garantir à tous les patients une même qualité et sécurité de prise en charge par tous les professionnels de santé sur tout le territoire. Ce qui nécessite donc de s’assurer périodiquement que ces professionnels veillent à actualiser l’ensemble de leurs compétences.

L’obligation de mettre à jour les connaissances n’est bien sûr pas nouvelle ! Il s’agit à l’origine d’une obligation déontologique.

Pour les médecins, on peut citer le serment d’Hipprocrate : « Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés » et l’article R4127-11 du code de la santé publique : « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu » (article 11 du code de déontologie médicale).

Ce devoir déontologique est devenu une obligation légale par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996. La loi dite « HPST » n° 2009-879 du 21 juillet 2009 a ensuite remplacé la notion de formation médicale continue par le concept plus large de « développement professionnel continu » (DPC). Reste que le dispositif de vérification du respect par les professionnels de leur obligation de développement professionnel continu, s’il est inscrit dans les textes[3], reste de mise en œuvre très discrète…

Le dispositif de DPC ne vaut pas (re)certification des compétences des professionnels, au sens d’assurer à échéance régulière une vérification de l’état des connaissances et des compétences, en lien avec l’autorisation d’exercice.

Selon l’étude d’impact du projet de loi d’organisation et de transformation du système de santé[4], « le processus de recertification des compétences des médecins est plus complet que le développement professionnel continu en ce qu’il devrait comporter plus de critères, tels que détaillés dans le rapport du Pr Uzan, à savoir : le parcours de développement professionnel continu obligatoire ou l’accréditation, la preuve d’une « activité professionnelle maintenue », une démarche d’amélioration de la relation Médecin-Patient, une démarche d’amélioration de la qualité de vie et de la santé du médecin, l’absence de « signaux négatifs », les activités labellisées par les CNP – conseils nationaux professionnels – susceptibles de valoriser le parcours du médecin. Ainsi, le champ de la recertification est plus étendu que celui du développement professionnel continu ».

La procédure de (re)certification est donc pensée comme plus large que le DPC. La DGOS a ainsi indiqué que le DPC « devrait correspondre à l’une des composantes de la recertification […]. La recertification, telle qu’elle devrait être définie, prendra en compte les actions de DPC ainsi que d’autres critères, non directement liés à la formation proprement dite, mais qui pourront attester du maintien en compétences du professionnel […]. Le champ de la recertification est donc plus large que celui du DPC qu’il est probable par contre qu’il englobe ».

Ce que ne prévoit pas le texte

Quels professionnels concernés, à quelle échéance, quels acteurs, quelles conséquences en cas de non (re)certification ? Quelles conséquences pour les établissements de santé ? De nombreuses questions restent en suspens. Les conditions et modalités de cette future obligation devraient être réglées par les ordonnances à venir.

• Quels professionnels concernés ?

La (re)certification concernera donc 7 professions de santé mais ne serait obligatoire que pour les nouveaux professionnels tout en étant ouverte et largement encouragée sur le mode du volontariat pour tous les professionnels déjà inscrits à l’Ordre. Public, privé, libéral, temps plein et temps partiel, toutes les spécialités, quel que soit le secteur d’exercice, tous les professionnels seront impactés.

Cela soulève deux questions :

• Quid de l’inscription, notamment, des infirmiers à leur Ordre ? Pour mémoire, un décret du 10 juillet 2018 (n°2018-596) a eu pour objet la régularisation de l’inscription au tableau de l’Ordre des infirmiers…
• Quid des professionnels ayant obtenu un diplôme à l’étranger ? Le rapport Uzan propose une (re)certification à compter de la date d’obtention du diplôme dans leur pays et, s’il a été obtenu il y a plus de 6 ans, dans les 2 ans après leur arrivée en France.

• A quelle échéance ?

Le rapport Uzan préconise une vérification des connaissances et des compétences des médecins obligatoire tous les six ans. Cette périodicité semble correspondre à l’option envisagée par le gouvernement, la DGOS ayant indiqué que « l’objectif de la certification des compétences est de mettre en place un dispositif permettant de s’assurer, à échéance régulière, tous les 6 ans par exemple, du maintien des connaissances des médecins concernés »[5]. Elle correspond à deux périodes triennales de DPC. Est-ce que cette échéance sera la même pour toutes les professions ?

• Quels acteurs ?

L’article 5 de la loi ne cite aucun acteur pour ce dispositif de (re)certification. Le rapport Uzan affirme que les Conseils Nationaux Professionnels (CNP) et le Collège de la Médecine Générale (CMG) seront au cœur de la procédure. Il préconise également l’instauration d’un « tiers de confiance » intégrant les composantes médicales, des patients et des syndicats, qui sera constitué pour gérer certaines étapes de la procédure. Il pourrait s’intituler Conseil National de Certification et de Valorisation (CNCV). Il devra s’appuyer, bien évidemment, sur les ordres professionnels mais aussi sur la Haute Autorité de Santé (HAS) sur le plan méthodologique, l’Agence nationale du développement professionnel continue (ANDPC), les universités, les représentants des patients, les syndicats…

• Quels liens avec l’accréditation des médecins ?

Pour rappel, l’accréditation est une démarche volontaire de gestion des risques mise en œuvre par la HAS qui concerne les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risques» en établissement de santé (spécialités de gynécologie-obstétrique, d’anesthésie-réanimation, de chirurgie, les spécialités interventionnelles ainsi que les activités d’échographie obstétricale, de réanimation ou de soins intensifs). Ses objectifs sont l’amélioration de la qualité des pratiques professionnelles, la réduction du nombre des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) et la limitation des conséquences de ces EIAS au bénéfice de la sécurité du patient. Cette accréditation qui constitue une méthode de DPC, contribue à la procédure de certification des établissements de santé et participe au développement d’une culture de sécurité. Elle est délivrée pour une période de 4 ans. L’accréditation est collective, alors que la (re)certification est individuelle.

• Quelles conséquences en cas de non certification ?

La (re)certification étant une démarche individuelle d’évaluation des connaissances pour l’autorisation d’exercice, on peut se demander ce qui se passera si le professionnel de santé ne satisfait pas à son obligation de certification. Le rapport Uzan préconise qu’une attestation de non-conformité au parcours soit transmise à l’Ordre compétent, « qui proposerait alors un passage devant ses commissions, permettant un ultime « repêchage » avec mise en œuvre d’un dernier parcours complémentaire, entrant dans les compétences acquises par l’Ordre. Si au terme de cette procédure, l’avis de l’Ordre est « divergent » de celui du CNVC, il lui serait notifié et motivé pour un éventuel appel administratif ». Cette procédure ne serait toutefois « pas liée obligatoirement à la mise en œuvre d’une procédure d’insuffisance professionnelle, le parcours réglementaire et légal restant dans le cadre des compétences de l’Ordre ».

Madame Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, a précisé lors de la 2^ème séance de discussion à l’Assemblée nationale du 19 mars 2019 que « s’agissant des sanctions, elles méritent une instruction approfondie et une concertation. À mon avis, la meilleure sanction se rapporte à la publicité de la recertification auprès des malades. De la même façon que des établissements sont certifiés, l’affichage par le médecin de sa recertification régulière est un gage de qualité pour les malades. Ces derniers feront leur choix en fonction de cette publicité. (…) La publicité [pourrait] être une des façons de valoriser la recertification, ou d’instituer une forme de sanction ».

En tout état de cause, il faudra l’absence des signaux négatifs suivants pour ouvrir la voie à la (re)certification, selon le rapport Uzan :

• Condamnations non ordinales ;
• Condamnations par l’Ordre ;
• Sinistralité ;
• Procédure d’insuffisance professionnelle en cours (qui suspend l’obtention de la certification).

Mais le rapport ne précise pas la procédure en cas de « signaux négatifs » !

• Quels enjeux organisationnels pour les établissements de santé?

De quelle marge de manœuvre dispose le directeur d’établissement face à des professionnels de santé n’ayant pas satisfait à leur obligation de (re)certification ? Quelle adéquation avec la politique qualité et sécurité des soins ?

L’absence de (re)certification peut engendrer la crainte d’un défaut d’entretien des compétences, d’un défaut de mise à jour des connaissances, alors que les normes évoluent régulièrement, voire une pratique obsolète !  Nul doute que les établissements préféreront avoir dans leurs effectifs des professionnels (re)certifiés ; s’il s’agit bien d’une démarche individuelle, elle pourrait avoir des conséquences certaines sur le recrutement des professionnels concernés. Cela permettrait ainsi d’objectiver la compétence de certaines catégories de professionnels sur lesquels la direction n’a que peu d’emprise en l’absence d’autorité hiérarchique…

Si on retient la proposition de Madame la Ministre de l’affichage par le médecin (et par les professionnels de santé ?) de sa (re)certification régulière comme gage de qualité pour les malades, les établissements de santé seront-ils en mesure de la mettre en œuvre ?

Enfin, cette nouveauté impactera aussi les Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) qui auront un rôle à jouer. Reste à évaluer les conséquences organisationnelles et financières de l’exigence de (re)certification…

Reste à évaluer les conséquences organisationnelles et financières de l’exigence de (re)certification…

Conclusion

La France ne pouvait pas rester sur une certification initiale des professionnels qui ne permet pas de s’assurer que ces derniers actualisent l’ensemble de leurs compétences périodiquement. La (re)certification n’est toutefois pas synonyme d’obtention d’un nouveau diplôme. En effet, la qualité de la formation initiale des professionnels de santé n’est nullement remise en cause par la loi. Il s’agit seulement de considérer que le diplôme ne suffit plus à garantir la qualité professionnelle tout au long de la carrière.

La (re)certification, une usine à gaz ? Le rapport Uzan affirme que « La procédure doit être attractive, simple, prendre peu de temps et être quasi automatique ». Un vrai challenge pour les acteurs du monde hospitalier !

[1] Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, JO du 26 juillet 2019

[2] Lors des travaux parlementaires, les Députés et Sénateurs ont employé indifféremment les termes certification et recertification. Il y a débat sur le vocable à utiliser !

[3] Art. L.4021-5 et R.4021-23 du CSP

[4] Etude d’impact, projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, NOR : SSAX1900401L/Bleue-2, 13 février 2019

[5] Rapport n° 524 (2018-2019) de M. Alain MILON, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 22 mai 2019