Article – La transmission de la lettre de liaison de sortie, une parfaite illustration de la délicate articulation des textes
Isabelle Génot-Pok et Aude Charbonnel, juristes, consultantes Centre de droit JuriSanté du CNEH
Article paru dans la revue Gestions hospitalières, n° 636 – mai 2024
Voici un document qui peut paraître simple si on l’envisage comme le « remplaçant » du compte-rendu d’hospitalisation et de la lettre rédigée à l’occasion de la sortie, disparus depuis le décret n° 2016-955 du 20 juillet 2016, mais qui continue de générer bien de l’incompréhension dans son application et des risques juridiques dans ses effets[1]. Document clé de la prise en charge efficace du patient, la lettre de liaison de sortie assure la transmission de l’information depuis l’hôpital vers d’autres prises en charge, notamment la médecine de ville. Elle a pour objectif d’améliorer la coordination entre les différents professionnels de santé pour optimiser la prise en charge des patients à l’issue de leur hospitalisation. Si, de sa bonne utilisation et de sa transmission rapide, peuvent dépendre la sécurité et la qualité des soins délivrés, cette raison ne peut en soi venir contrecarrer les droits du patient quant à la circulation de l’information le concernant.
On rappellera l’objectif premier de la loi du 4 mars 2002 : rendre l’usager acteur et responsable de sa prise en charge. Aussi, depuis cette loi fondatrice des droits du patient, chaque texte ayant trait à son information le repositionne au cœur de la maîtrise de celle-ci. Le Règlement général européen de la protection des données (RGPD) en est sans aucun doute l’exemple le plus significatif[2]. Cependant, le système juridique qui encadre la transmission de la lettre de liaison (LLS) semble encore mal maîtrisé, par manque de connaissance ou pratiques professionnelles ancrées depuis longtemps et non remises en cause malgré l’évolution des textes.
Transmission de la LLS : ce que disent les textes
Il faut reconnaître que de nombreux textes épars organisent la transmission de cette lettre et que leur articulation n’est pas limpide. Il est en effet nécessaire d’opérer une conjugaison savante d’articles du Code de la santé publique (CSP) procédant à des renvois des uns aux autres.
Il s’agit tout d’abord de l’article R. 1112- 1-2 du CSP relatif à la lettre de liaison et son contenu.
Il y est précisé que cette lettre est remise au patient par le médecin qui l’a rédigée ou par un autre membre de l’équipe de soins (définie à l’article L.1110-12 1° du CSP) l’ayant pris en charge, afin de s’assurer que les informations utiles à la continuité des soins ont été comprises. Puis, il est indiqué que dans le respect des dispositions des articles L. 1110-4 et L. 1111-2 du même code, la lettre de liaison est transmise le même jour au médecin traitant et, le cas échéant, au praticien qui a adressé le patient. Dès lors, il faut se retourner vers ces deux articles cités et en lire les contenus, notamment l’article L. 1110-4[3].
À la lecture de cet article relatif au secret professionnel, et plus précisément son II, il est précisé qu’un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition que tous participent à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social.
Ce partage ou cet échange diffèrent dans leurs conditions d’application. En effet, lorsque ces professionnels font partie de la même équipe de soins, les informations relatives à la personne sont réputées confiées par celle-ci à l’ensemble de l’équipe. Mais lorsque ces professionnels ne font pas partie de la même équipe de soins, ce partage d’informations nécessaires à la prise en charge de la personne impose préalablement son consentement, lequel est recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée.
Alors se pose la définition de l’équipe de soins constituée autour du patient hospitalisé. Selon l’article L.1110-12, une équipe de soins est « […] un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d’un même patient à la réalisation d’un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d’autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :
1° Soit exercent dans le même établissement de santé, au sein du service de santé des armées, dans le même établissement ou service social ou médico-social […] ou dans le cadre d’une structure de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale […] ;
2° Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l’équipe de soins par le patient qui s’adresse à eux en vue de sa prise en charge […] ;
3° Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé […]. »
On notera que l’article R.1112-1-2 vise l’équipe mentionnée au 1° de l’article L.1110-12 ; à savoir l’équipe de la structure de santé au plus celle du groupement hospitalier de territoire (GHT) d’où le patient s’apprête à sortir.
Ce qui implique, en combinant les articles R.1112-1-2, L.1110-2 et L.1110-4 du CSP, que le médecin de ville ou le médecin adresseur du patient hospitalisé n’est pas un membre de cette équipe de soins puisqu’il ne fait partie ni de la structure de soins dans laquelle le patient a été pris en charge, ni du GHT. En conséquence de quoi, le consentement du patient doit être recueilli par tout moyen (choisi par l’établissement) avant de procéder à la transmission de sa lettre de liaison de sortie à un autre professionnel extérieur.
Pour bien s’en convaincre, on pourra relire aussi l’article R.1111-1-1 du CSP relatif à la lettre d’adressage d’un patient vers un autre professionnel, qui dispose entre autres que le praticien qui adresse un patient à un établissement de santé accompagne sa demande d’une lettre de liaison […] dans le respect des conditions prévues à l’article L.1110-4. Ici aussi, et parallèlement à la lettre de liaison de sortie, la lettre d’adressage ne peut être remise au praticien hospitalier sans le consentement du patient puisque aucun de ces deux professionnels ne fait partie de la même équipe. Sur le point de l’appartenance à une même équipe de soins, la jurisprudence du Conseil d’État est très claire : dans son arrêt du 15 novembre 2022, il rappelle que le consentement du patient est requis pour le partage d’informations entre deux médecins ne faisant pas partie de la même équipe de soins[4]. Si l’on souhaite même aller plus loin dans l’analyse, les articles R.1110-1 à R.1110-3 et D.1110-3-1 à D.1110-3-4 décrivent le même processus quant au partage d’informations strictement nécessaires entre professionnels de catégories différentes dès lors qu’ils participent à la prise en charge d’une même personne, mais sans faire partir de la même équipe de soins tel que définie au 1° de l’article L.1110-12.
Le piège de la lecture des textes indépendamment les uns des autres
Ce qui pose souvent problème aux juristes, c’est la lecture divisée des textes ou la lecture d’un texte indépendamment du système dans lequel il s’inscrit.
On en voudra pour preuve la lecture seule de l’article L.1112-1 du CSP relatif à la communication des informations des patients détenues par les établissements, qui dans son II dispose notamment que le praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation et le médecin traitant sont destinataires, à la sortie du patient, d’une lettre de liaison comportant les éléments utiles à la continuité des soins, rédigée par le médecin ou, le cas échéant, par la sagefemme de l’établissement en charge du patient, y compris lorsque celui-ci est pris en charge en l’absence de la lettre d’adressage […]. La lettre de liaison est, dans le respect des exigences prévues au quatrième alinéa du I, aux II et III de l’article L.1111-2[5], remise au patient au moment de sa sortie ou, avec son accord et dans les conditions prévues à l’article L. 1111-6, à la personne de confiance.
Si ce texte est lu isolément de l’ensemble des autres, il paraît logique de penser que l’on doive transmettre obligatoirement la LLS à ces deux professionnels. Il n’y a ici aucune référence à l’article sur l’équipe de soins ou à celui sur le secret professionnel. Or, cet article est souvent mis en avant pour justifier d’une transmission au médecin de ville en absence de toute consultation du patient. Sans compter que, dans ce même article[6], il est écrit que le praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation et le médecin traitant ont accès, sur leur demande, aux informations de santé du patient. Mais, là encore, il faut être attentif car l’article R.1112-4 énonce que dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande communication du dossier (du moins des informations se trouvant dans le dossier), cette communication ne peut intervenir qu’après accord du patient.
On constate l’éparpillement d’un même sujet traité dans plusieurs textes dont la cohérence n’a pas forcément été envisagée au fil des modifications, ce qui n’en facilite pas la compréhension ![7] La prudence est donc de mise, car au-delà de l’importance et de la qualité de la LLS, les droits du patient ne doivent pas être oubliés au prétexte qu’il est nécessaire pour lui de se faire suivre après une hospitalisation, et ce malgré les exigences ou recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). On rappellera que la loi autorise par principe toute personne à demeurer libre de se soigner ou pas, d’être suivi ou pas ; cela relève de sa seule volonté, donc de sa seule responsabilité.
Le trouble que peuvent introduire les exigences de la HAS
Pour la HAS, la lettre de liaison de sortie constitue un indicateur de qualité et de sécurité des soins (IQSS). Il s’agit de l’indicateur de la qualité de la lettre de liaison de sortie (QLS) qui fait également partie des indicateurs de qualité utilisés dans le cadre du dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq) mis en place par le ministère de la Santé depuis 2016. Mais la HAS poursuit un objectif différent de celui des textes de loi. Autant la loi est la base prescrite qu’il faut lire, comprendre et respecter sur laquelle s’appuie la HAS, autant la HAS attend d’autres résultats en plus de l’application de la loi. Tout du moins sur le cas de la lettre de liaison de sortie, elle attend une qualité de rédaction et d’intégration de données nécessaires à la poursuite des soins, et une transmission rapide aux fins d’efficacité de la prise en charge du patient ; tous les aspects purement réglementaires, outre l’existence de la lettre, ne sont pas repris dans ses indicateurs. Aussi, dans son critère 2-2.20 relatif à la LLS[8], la HAS ne précise pas que le patient doive donner son consentement à la transmission au médecin traitant de ville. Une lecture de ce seul critère peut donc induire en erreur la pratique hospitalière et ne pas permettre le respect du droit du patient.
La HAS note d’ailleurs, parmi ses relevés statistiques de 2023 sur la LLS, que la transmission de celle-ci au médecin traitant demeure une difficulté pour les établissements ; elle constate ainsi que l’envoi le jour même n’est effectué que dans un cas sur deux[9], mais elle ne précise pas si, parmi les patients, nombre ont refusé que leur lettre soit transmise au médecin de ville.
On notera aussi que dans un de ces documents type checklist de sortie d’hospitalisation supérieure à 24 heures, à la question 9 – Le médecin traitant et les autres professionnels de santé du domicile ou du service d’aval ont-ils été prévenus de la sortie du patient ? –, les réponses proposées (oui/ non/NA) ne permettent pas de préciser que le patient n’a pas consenti à cette transmission d’information.
Dès lors, les professionnels ne peuvent pas se fier uniquement au manuel de certification ni à l’IQSS, dont l’une des exigences est la transmission au médecin de ville concomitamment à la sortie du patient, pour opérer cette transmission directement sans avoir consulter le patient.
Les difficultés posées par l’organisation ou les habitudes des établissements
Si les établissements sont garants du respect des droits des personnes qu’ils accueillent et de la confidentialité des informations qu’ils détiennent sur elles[10], ils se doivent d’en connaître le cadre juridique. Or, on constate toujours que lors de l’admission d’un patient, les questions qui lui sont posées ne sont pas en adéquation avec la finalité de ce recueil d’information. Il serait nécessaire de demander au patient, en plus du nom de son médecin traitant ou adresseur, si celui-ci est bien le destinataire des informations rédigées et transmises lors de sa sortie. En effet, le patient ne peut pas deviner qu’en donnant le nom de son médecin, cela entraînera automatiquement un processus de transmission de ses informations de sortie à ce médecin. Par ailleurs, cette question devrait être à nouveau posée lors de la remise de la lettre de liaison au patient afin de s’assurer qu’il n’a pas changé d’avis.
Ce point est cependant depuis longtemps précisé dans l’article L. 1111-2 in fine[11] : « L’établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie. » Il est donc nécessaire d’expliquer les finalités du recueil du nom d’un médecin (parcours de soins, coût, et transmission d’information).
Les habitudes ont la vie dure ! Il en était déjà ainsi pour le compte-rendu d’hospitalisation (CRH), dont la lettre de liaison a pris la relève. Combien de CRH ont-ils été transmis sans l’accord du patient ? Ou, plus exactement, combien avec l’accord du patient ? Or, les textes ici évoqués datent pour la plupart de 2002 et 2003.
Dès lors, tant que les habitudes ne seront pas modifiées par une lecture plus juste des textes, le dossier patient informatisé (DPI) continuera d’être mal renseigné, avec les conséquences que cela peut avoir pour le patient, comme pour l’établissement[12].
Le versement obligatoire de la LLS dans le dossier médical partagé peut aussi brouiller la compréhension du dispositif
Pour mémoire, le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé des données de santé. Les patients, les professionnels et établissements de santé peuvent l’alimenter et le consulter.
L’article L.1112-1 II du CSP prévoit que lorsque les lettres de liaison sont dématérialisées, elles doivent être déposées dans le DMP du patient et envoyées par messagerie sécurisée au praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation ainsi qu’au médecin traitant et au patient.
En parallèle, l’article R.1111-42 du CSP précise que le dossier médical partagé contient, notamment, les lettres de liaison visées à l’article L.1112-1 et que « ces données sont versées dans le DMP le jour de la consultation, de l’examen ou de son résultat à l’origine de leur production et au plus tard le jour de la sortie du patient après une hospitalisation ».
Enfin, l’article L.1111-17 du CPS indique que tout professionnel participant à la prise en charge d’une personne peut, en application des articles L.1110-4 et L.1110-12 et sous réserve du consentement de la personne préalablement informée, accéder au DMP de celle-ci et l’alimenter. L’alimentation ultérieure de son dossier médical partagé par ce même professionnel est soumise à une simple information de la personne prise en charge.
La lettre de liaison fait donc partie des documents soumis à obligation de versement au DMP. Pour autant, le patient devrait être informé qu’il peut définir des règles de confidentialité et d’accès à ses informations de santé. Il peut ainsi bloquer l’accès de son DMP à des professionnels de santé et masquer les documents de son choix pour les rendre invisibles. En tout état de cause, il doit pouvoir s’opposer au versement de sa lettre dans son DMP et à son envoi par messagerie sécurisée afin de permettre le respect des dispositions de l’article L.1110-4 IV du CSP relatives au droit d’opposition[13]. Il est alors indispensable, d’une part, de bien tracer dans le dossier du patient qu’il s’agit d’un refus de sa part pour que l’établissement ne soit pas pénalisé sur le plan de la qualité (cf. plus haut les exigences de la HAS) et, d’autre part, de remettre cette lettre au patient le jour de sa sortie. S’il le souhaite, il pourra la remettre par la suite au médecin de son choix.
Les conséquences pour le délégué à la protection des données (DPO)
Voici un acteur essentiel auquel cependant on ne pense pas encore systématiquement. Les évolutions des pratiques passeront peut-être par lui. En effet, la transmission de la LLS intéresse particulièrement le délégué à la protection des données (DPO) au regard de son rôle de vigilance et de conseil du responsable de traitement (RT) de la structure (le directeur) sur les traitements de données à caractère personnel (DCP) qu’il doit aider à répertorier dans le registre des traitements en lien avec les activités de l’établissement.
Aussi, dans le cadre de la tenue des fiches de traitement, le DPO devrait identifier la transmission de la LLS en tant que traitement spécifique ou tout du moins comme sous-traitement du DPI (lui-même étant un traitement à part entière) pour deux raisons :
- la base légale de ce traitement est le consentement[14], donc une base juridique différente de celle du dossier du patient (qu’il soit informatisé ou non, ou constitué sur les deux supports), qui repose sur une obligation inscrite à l’article R. 1112-2 du CSP ;
- la finalité du traitement est différente pour la transmission de la LLS : il s’agit avant tout d’informer un professionnel, même si la continuité des soins est sous-jacente, alors que celle du dossier du patient est la prise en charge du patient dans l’établissement de santé.
De plus, il faudra veiller à ce que les modalités du recueil du consentement soient documentées (qui, quoi, comment, ou, quand ?) et, sur ce point, la série d’articles D.1110-3-1 à D.1110- 3-4 recèle une mine d’informations. De même, les mesures de sécurisation du mode de transmission matérialisé ou dématérialisé devront être décrites dans la fiche de traitement identifiant ce traitement.
Il semble donc bien difficile que la transmission de la LLS échappe au DPO, donc au RT qu’il conseille et à l’ensemble des professionnels de la structure qu’il doit sensibiliser à l’utilisation des traitements de données à caractère personnel, notamment lorsqu’elles sont sensibles, telles celles relevant de l’état de la prise en charge des patients.
C’est donc peut-être le DPO qui fera bouger les lignes.
Zoom
LLS, ce qu’il faut retenir
- La lettre de liaison de sortie (LLS) doit être remise au patient le jour de sa sortie par le médecin (ou un autre membre de l’équipe de soins mentionnée) qui s’assure que les informations utiles à la continuité des soins ont bien été comprises.
- Elle peut être remise à sa personne de confiance si le patient le demande.
- Le consentement du patient à la transmission de la LLS doit être recueilli par tout moyen avant toute transmission externe (médecin traitant de ville, médecin adresseur).
- La transmission de la LLS doit être faite via une messagerie sécurisée de santé MSSanté.
- La LLS est versée au DMP du patient après information (sachant qu’il peut s’y opposer).
- La lettre de liaison devrait contenir les questions à poser au patient quant à sa transmission.
- Le délégué à la protection des données (DPO), en lien avec le responsable de traitement (RT) doit être vigilant à distinguer ce traitement de données à caractère personnel reposant sur une base de consentement et dont la finalité est l’information du médecin traitant/adresseur. Il doit documenter le traitement ou sous-traitement en ce qui concerne les modalités de recueil du consentement et la sécurisation de la transmission (PGSI).
Conclusion
Si la lettre de liaison entre l’hôpital et le médecin traitant de ville est un document essentiel instaurant l’échange d’informations entre professionnels de santé à l’entrée et à la sortie d’une hospitalisation, permettant la continuité des soins et la sécurité des prises en charge, l’organisation mise en place ne peut cependant aller à l’encontre des droits du patient. Ainsi, l’absence d’accord prévu dans la loi équivaut à la violation du secret professionnel, la transmission n’ayant pas été autorisée.
La commission des usagers (CDU) dispose ici d’un sujet dont elle devrait s’emparer puisque partie intégrante de son champ d’intervention : elle veille à bonne application des droits des patients[15].
Notes
[1] La lettre de liaison de sortie est obligatoire depuis le 1er janvier 2017, article 3 du décret 2016-995 du 20 juillet 2016.
[2] L’un des trois objectifs du RGPD est de redonner à tous les citoyens de l’Union Européenne la maîtrise sur ses données à caractère personnel en leur permettant de vérifier et faire valoir leurs droits sur ces données.
[3] Concernant l’article L.1111-2 du CSP, il aborde les différentes situations de patients et les conditions dans lesquelles ils sont informés.
[4] Conseil d’Etat, 15 novembre 2022, n°441387
[5] Sont visés ici le cas du patient qui ne souhaite pas être informé -sauf exception-, le cas de l’information lorsque le patient est mineur et celui de l’information lorsque le patient est protégé par une mesure de protection juridique.
[6] Il s’agit ici de l’alinéa 2 du II de l’article L.1112-1 du CSP.
[7] On se rappellera l’incohérence qui a duré 20 ans entre le Code de la santé publique (notamment les articles L. 1111-2 et L. 1111-4) et le Code civil (notamment l’article 459) concernant le respect de la volonté des majeurs protégés et la reconnaissance de leurs compétences pour prendre les décisions relatives à leur personne. Cf. article du centre de droit JuriSanté, « Le dispositif juridique de la protection des majeurs et l’ordonnance du 11 mars 2020 : enfin de la cohérence entre les textes ! », publié dans le n° 596 – mai 2020, Gestions Hospitalières, p. 250.
[8] Critère 2.2-20 : Une lettre de liaison à la sortie est remise au patient et permet la continuité du parcours de soin, HAS, Manuel de certification des établissements de santé pour la qualité des soins, version 2024, p.100.
[10] Article L. 1112-1 III du CSP.
[11] Article 37 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé, et aux territoires, dite loi HPST.
[12] Une patiente mécontente avait porté réclamation auprès de la CDU de l’établissement où elle avait été hospitalisée, au motif que son médecin traitant avait reçu par courrier sa lettre de liaison de sortie alors qu’elle n’avait pas donné son accord. La CDU a dû reconnaître l’erreur de la structure.
[13] On note cependant que pour ce point précis, le critère 2.2.20 du manuel de certification, que la HAS précise « Sauf opposition du patient, le DMP et son dossier pharmaceutique son mis à jour ».
[14] Articles 6 et 7 du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
[15] Article R. 1112-80 et ss du CSP.