Formulaire Inscription – Sur Site Etablissement *Sélectionner une valeur : CENTRE HOSPITALIER OU CLINIQUEETABLISSEMENT DE SANTE MENTALEETABLISSEMENT DE SOINS DE SUITE ET DE REEDUCATIONMEDICO SOCIAL (EHPAD, MAS, ...)SOCIALAUTRE Type d'établissement PRIVEPUBLICESPICPARTICULIERAUTRE Raison Sociale * Adresse * Complément d'adresse Code Postal * Ville * Téléphone standard Participant Civilité * MadameMonsieur Nom * Prénom * Métier * Pôle / Service * Email professionnel* Téléphone professionnel Portable Secteur *Sélectionner une valeur : DIRECTIONADMINISTRATIFMEDICALSOINS ET PARAMEDICALTECHNIQUE ET LOGISTIQUEAUTRE Formation Souhaitée Une journée pour connaître et comprendre la facturation des soins hospitaliers Réference : F1593 Objet de votre demande Objet * Contact Opérationnel (si différent) Civilité * MadameMonsieur Nom Prénom Métier Pôle / Service Email professionnel Téléphone professionnel Contexte de la demande Objet * Demande * Pièce Jointe Public concernés * Nombre de personnes concernée(s) * 123456789+10 Ville Souhaitée * Période Souhaitée Date début: * Date de fin: Utilisation de mes données J’autorise le CNEH à conserver ces données pour des communications ultérieures du CNEHJe n’autorise pas le CNEH à conserver ces données pour des communications ultérieures du CNEH Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez de droits d’accès, de modification et d’opposition aux données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits à tout moment sous réserve de justifier de votre identité : voir nos mentions légales Si vous souhaitez supprimer vos données personnelles, cliquez ici.
